LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR (LCA)

UN PEU D'ANATOMIE

La stabilité du genou est assurée par 4 ligaments: 2 ligaments latéraux (ligament latéral interne -LLI- et ligament latéral externe -LLE) et 2 ligaments centraux (le pivot central constitué du ligament croisé antérieur -LCA- et du ligament croisé postérieur -LCP).

Les ligaments latéraux assurent la stabilité dans le plan frontal et le pivot central assure la stabilité saggitale.

Le LCA est le ligament le plus important. Il s'étend de la partie antéro-interne du tibia à la partie postéro-externe du fémur. Le LCA empêche la translation antérieure du tibia (tiroir antérieur) sur le fémur et stabilise le genou lors des mouvements de torsion.

L'ENTORSE GRAVE DU GENOU PAR RUPTURE DU LCA.

Elle est très fréquente, surtout au ski (16 000 par saison d'hiver en france). Mais on la rencontre également lors du foot, du rugby, du tennis ...

Elle est 3,5 fois plus fréquente chez la femme (raison hormonale, anatomique ...)

Le mécanisme

Il s'agit en général d'une torsion forçée du genou ( au ski ...) ou d'une hyper-extension (shoot dans le vide au foot ...)

Les signes cliniques

Le patient perçoit un craquement avec une douleur brève, mais pas toujours violente +++

Lorsqu'il se relève, son genou ne tient plus et le patient peut retomber (instabilité immédiate).

Rapidement le genou va gonfler (hémarthrose = saignement dans le genou)

L'examen clinique

Il est facile juste après la chute, mais plus difficile ensuite du fait de la douleur et de l'épanchement articulaire. Il faut donc attendre une dizaine de jours pour un bon examen.

L'examen recherche alors un tiroir antérieur (test de Lachman), signant l'atteinte du LCA.

Les autres ligaments seront aussi testés.

Les examens para-cliniques

Une radiographie est indispensable afin d'éliminer une fracture.

Une IRM peut être demandée pour confirmer la rupture et rechercher des lésions associées ( contusion osseuse, lésions méniscales ...)

Le traitement

Il n'y a jamais d'urgence chirurgicale.

Dans un premier temps, il faut instaurer un traitement symptomatique avec glaçage, attelle de repos, antalgique et anti-inflammatoire.

A partir du 5°-10° jours, il faut débuter les scéances de rééducation pour retrouver une bonne mobilité et entretenir la trophicité du genou.

Et alors 2 cas de figures:

1. Sujet jeune et/ou sportif: le patient a besoin d'un genou stable et une intervention est à prévoir. Celle-ci est possible à partir de 1,5 à 2 mois.

2. Sujet plus âgé et/ou peu sportif: il ne faut pas se précipiter et continuer la rééducation. Ce n'est qu'en cas de survenue d'instabilité secondaire que l'on pourra envisager une intervention.

L'INTERVENTION

Son but est de redonner une stabilité au genou pour permettre la reprise du sport dans de bonnes conditions. Cette chirurgie va protéger le genou d'une dégradation méniscale et arthrosique inéluctable.

J'ai opté pour une ligamentoplastie type DI-DT sous arthroscopie: on prélève les 2 tendons ischio-jambiers de la cuisse (Droit-interne et demi-tendineux) par une courte incision tibiale interne.

Puis sous contôle arthroscopique, on réalise 2 tunnels fémoral et tibial. Le néo-ligament est alors passé dans ces tunnels et fixé par 2 vis résorbables. On peut parfois renforcer le montage par une plastie externe ( ou retour externe)

En cas de lésions méniscales associées, elles seront traitées dans le même temps opératoire (ménisectomie partielle ou suture).

L'ANESTHESIE

Elle peut être générale, mais est le plus souvent loco-régionale (rachi-anesthésie)

SUITES POST-OPERATOIRES

Le patient se lève le lendemain en appui complet en fonction de la douleur, sous couvert d'une attelle et de béquilles pour 2 à 3 semaines.

La rééducation est fondamentale et débutée à J+1 pour 6 mois environ.

Les redons sont retirés à J+2; des anticoagulants sont nécessaire 15 jours.

Le patient sort à partir du 3° jours.

La rééducation s'effecue en libéral chez un kinésithérapeute; Les sportifs préfèrent souvent les centres de rééducation (Hauteville, Cap-Breton, Zander ...)

Les consignes post-opératoires du chirurgien et du kinésithérapeute sont fondamentales afin d'éviter toutes complications.

L'arrêt de travail est de 2 à 3 mois en fonction de l'activité professionnelle.

La conduite est possible 1 mois après l'intervention.

La reprise sportive est possible dès le 3° mois pour les sports dans l'axe ( natation, course, vélo...); les sports à pivots ( ski, foot...) sont autorisés à partir du 6° mois; le sport intensif en compétition n'est autorisé qu'à partir du 9° mois.

Attention, le néo-ligament a quasiment le même risque de se rompre à nouveau pour un même traumatisme. ( et notament lors de la reprise des même activités sportives)

L'on obtient 85 à 90% de résultats satisfaisants à un recul de 10 ans.

L'EVOLUTION NON TRAITEE

Une fois le LCA rompu, sa cicatrisation spontanée semble impossible, et de toute façon de mauvaise qualité.

Sans traitement chirurgical, le risque est d'évoluer vers une instabilité chronique du genou ( avec dérobements de plus en plus fréquents, craquements, hémarthroses), puis vers des lésions méniscales (surtout internes), et enfin vers des lésions cartilagineuses et arthrosiques.

Ainsi, sans traitement chirurgical . 80% des sujets seront gênés dans leur vie sportive.

. 80% ne seront pas gênés dans leur vie quotidienne.

. 50% présenteront une lésion méniscale interne dans les 5 ans.

. Seulement 10% des sportifs pourront reprendre leur sport au même niveau.

CONCLUSION

La rupture du LCA est très fréquente; sa fréquence augmente avec l'explosion des sports de loisirs.

Elle touche de ce fait de + en + d'adulte d'âge mûr pour lesquels l'intervention, dont les suites sont de + en + simples, n'est plus une contre-indication.

Il faut opérer les ruptures du LCA chez le sportif, quelque soit son âge, mais rarement en urgence.

Attendre 2 mois pour envisager un DIDT sous arthroscopie (après la rééducation)

La ligamentoplastie du LCA donne 85-90% de résultats satifaisants avec un recul de 10 ans.

Il faudra se contenter d'un traitement fonctionnel chez le sujet sédentaire et non sportif (ce n'est pas un abandon thérapeutique!!!!)

Et attention à l'hiver prochain:

- s'entrainer avant la saison (muscler les cuisses + les ischio-jambiers)

- Faire régler ses fixations par un professionnel: + de 50% de nos fixations sont mal réglées !!!!

- 80% des des skieurs blessés n'ont pas déchaussé.

- Attention au sur-risque chez la femme.

Et si vous voulez encore plus de renseignement sur la ligamentoplastie type DIDT, cliquez ici.